Заявка на лечение

Заявки на лечение в клиниках Ассоциации Ортопедов Германии ОртоЛига, а так же всю дополнительную медицинскую документацию, Вы можете присылать без перевода на русском языке (а так же на английском). В течении 2-3 дней Вы получите индивидуальное предложение.

Заявка на лечение в клиниках ОртоЛиги

Обратите внимание: для корректной обработки заявки, все поля формы обязательно должны быть заполнены правильно и максимально полно!

Контактные данные заявителя

Ваше имя и фамилия

Адрес электронной почты (E-mail)

Контактный телефон ( укажите код страны и города)

Личные данные пациента

Имя и фамилия пациента

Дата рождения

Цель обращения в ОртоЛигу

Цели

Заочная консультация / «Второе мнение» (Телемедицина)

Диагностика опорно-двигательного аппарата

Лечение (терапевтическое или хирургическое)

Эндопротезирование (суставов / межпозвоночных дисков)

Диагноз (если поставлен) или описание жалоб пациента

Диагноз

Дополнительная информация (желаемая дата приезда, наличие визы, пожелания)

Информация